NEFROPATI DIABETIK

NEFROPATI DIABETIK

BAB I

PENDAHULUAN

Nefropati Diabetika adalah komplikasi Diabetes mellitus pada ginjal yang

dapat berakhir sebagai gagal ginjal. Keadaan ini akan dijumpai pada 35-45%

penderita diabetes militus terutama pada DM tipe I. Pada tahun 1981 Nefropati

diabetika ini merupakan penyebab kematian urutan ke-6 di Negara barat dan saat

ini 25% penderita gagal ginjal yang menjalani dialisis disebabkan oleh karena

Diabetes mellitus teritama DM tipe II oleh karena DM tipe ini lebih sering

dijumpai.(5) Dibandingkan DM tipe II maka Nefropati Diabetika pada DM tipe I

jauh lebih progresif dan dramatis.(6) Dengan meremehkan penyakit DM maka bisa

berkomplikasi ke Nefropati diabetika. Berdasar studi Prevalensi mikroalbuminuria

(MAPS), hampir 60% dari penderita hipertensi dan diabetes di Asia menderita

Nefropati diabetik. Presentasi tersebut terdiri atas 18,8 % dengan

Makroalbuminuria dan 39,8 % dengan mikroalbuminuria.(1)

Hipertensi merupakan suatu tanda telah adanya komplikasi makrovaskuler

dan mikrovaskuler pada Diabetes, Hipertensi dan diabetes biasanya ada

keterkaitan patofisiologi yang mendasari yaitu adanya resistensi insulin. Pasienpasien

diabetes tipe II sering mempunyai tekanan darah lebih tinggi atau sama

dengan 150/90mmHg. Beberapa penelitian klinik menunjukkan hubungan erat

tekanan darah dengan kejadian serta mortalitas kardiovaskuler, progresifitas

nefropati, retinopati (kebutaan). Kontrol tekanan darah dengan obat anti hipertensi

baik sistol dan diastole dan kontrol gula darah penderita pasien hipertensi dengan

diabetes telah terbukti dari beberapa penelitian. Bahwa terbukti menaikkan “life

expentacy”resiko stroke dan komplikasi kardiovaskuler pada pasien diabetes

meningkat bila disertai hipertensi.

2

Terutama pada wanita dengan diabetika, hipertensi dan LVH (Left

Ventrikel Hiperthrophy), nefropati diabetika dan disertai edema, pada keadaan ini

sering dipergunakan diuretika justru akan memperburuk prognosis menaikkan

mortalitas. Pasien diabetes, hipertensi, LVH dan nefropati diabetika mempunyai

resiko tinggi terhadap morbiditas dan mortalitas atau CVD (infark dan stroke).

Sebagai faktor prediksi adanya komplikasi vaskuler pada DM dan adanya

mikroalbuminuria. Oleh karena itu perlu adanya perhatian khusus terutama

kalangan medis untuk mencari upaya yang terbaik dalam usaha mencegah dan

mengatasi penyakit ini.(4)

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Nefropati Diabetika adalah penyakit ginjal akibat penyakit DM yang

merupakan penyebab utama gagal ginjal di Eropa dan USA.(5) Ada 5 fase

Nefropati Diabetika. Fase I, adalah hiperfiltrasi dengan peningkatan GFR,

AER (albumin ekretion rate) dan hipertropi ginjal. Fase II ekresi albumin

relative normal (<30mg/24j) pada beberapa penderita mungkin masih terdapat

hiperfiltrasi yang mempunyai resiko lebih tinggi dalam berkembang menjadi

Nefropati Diabetik. Fase III, terdapat mikro albuminuria (30-300mg/24j). Fase

IV, Difstick positif proteinuria, ekresi albumin >300mg/24j, pada fase ini

terjadi penurunan GFR dan hipertensi biasanya terdapat. Fase V merupakan

End Stage Renal Disease (ESRD), dialisa biasanya dimulai ketika GFRnya

sudah turun sampai 15ml/mnt.(2)

B. Etiologi

Hipertensi atau tekanan darah yang tinggi merupakan komplikasi dari

penyakit DM dipercaya paling banyak menyebabkan secara langsung

terjadinya Nefropati Diabetika. Hipertensi yang tak terkontrol dapat

meningkatkan progresifitas untuk mencapai fase Nefropati Diabetika yang

lebih tinggi (Fase V Nefropati Diabetika).(9)

C. Faktor Resiko

Tidak semua pasien DM tipe I dan II berakhir dengan Nefropati

Diabetika. Dari studi perjalanan penyakit alamiah ditemukan beberapa faktor

resiko antara lain:

1. Hipertensi dan prediposisi genetika

2. Kepekaan (susceptibility) Nefropati Diabetika

a. Antigen HLA (human leukosit antigen)

4

Beberapa penelitian menemukan hubungan Faktor

genetika tipe antigen HLA dengan kejadian Nefropati

Diabetik. Kelompok penderita diabetes dengan nefropati

lebih sering mempunyai Ag tipe HLA-B9

b. Glukose trasporter (GLUT)

Setiap penderita DM yang mempunyai GLUT 1-5

mempunyai potensi untuk mendapat Nefropati Diabetik.

3. Hiperglikemia

4. Konsumsi protein hewani(10)

D. Patofisiologi

Pada diabetes perubahan pertama yang terlihat pada ginjal adalah

pembesaran ukuran ginjal dan hiperfiltrasi. Glukosa yang difiltrasi akan

direabsorbsi oleh tubulus dan sekaligus membawa natrium, bersamaan dengan

efek insulin (eksogen pada IDDM dan endogen pada NIDDM) yang

merangsang reabsorbsi tubuler natrium, akan menyebabkan volume ekstrasel

meningkat, terjalah hiperfiltrasi. Pada diabetes, arteriole eferen, lebih sensitive

terhadap pengaruh angiotensin II dibanding arteriole aferen,dan mungkin

inilah yang dapat menerangkan mengapa pada diabetes yang tidak terkendali

tekanan intraglomeruler naik dan ada hiperfiltrasi glomerus.(6)

E. Gambaran Klinik

Progresifitas kelainan ginjal pada diabetes militus tipe I (IDDM) dapat

dibedakan dalam 5 tahap:

1. Stadium I (Hyperfiltration-Hypertropy Stage)

Secara klinik pada tahap ini akan dijumpai:

Hiperfiltrasi: meningkatnya laju filtrasi glomerules mencapai 20-

50% diatas niali normal menurut usia.

Hipertrofi ginjal, yang dapat dilihat melaui foto sinar x.

Glukosuria disertai poliuria.

Mikroalbuminuria lebih dari 20 dan kurang dari 200 ug/min.

5

2. Stadium II (Silent Stage)

Ditandai dengan:

Mikroalbuminuria normal atau mendekati normal (<20ug/min).

Sebagian penderita menunjukan penurunan laju filtrasi glomerulus

ke normal. Awal kerusakan struktur ginjal

3. Stadium III (Incipient Nephropathy Stage)

Stadium ini ditandai dengan:

Awalnya dijumpai hiperfiltrasi yang menetap yang selanjutnya

mulai menurun

Mikroalbuminuria 20 sampai 200ug/min yang setara dengan

eksresi protein 30-300mg/24j.

Awal Hipertensi.

4. Stadium IV (Overt Nephroathy Stage)

Stadium ini ditandai dengan:

Proteinuria menetap(>0,5gr/24j).

Hipertensi

Penurunan laju filtrasi glomerulus.

5. Stadium V (End Stage Renal Failure)

Pada stadium ini laju filtrasi glomerulus sudah mendekati nol dan

dijumpai fibrosis ginjal.Rata-rata dibutuhkan waktu15-17 tahun untuk

sampai pada stadium IV dan5-7tahun kemudian akan sampai stadiumV.

Ada perbedaan gambaran klinik dan patofisiologi Nefropati

Diabetika antara diabetes mellitus tipe I (IDDM) dan tipe II (NIDDM).

Mikroalbuminuria seringkali dijumpai pada NIDDM saat diagnosis

ditegakkan dan keadaan ini serigkali reversibel dengan perbaikan status

metaboliknya. Adanya mikroalbuminuria pada DM tipe II merupakan

prognosis yang buruk.

6

F. Diagnosis

Atas dasar penelitian kasus-kasus di Surabaya, maka berdasarkan

visibilitas, diagnosis, manifestasi klinik, dan prognosis, telah dibuat kriteria

diagnosis klasifikasi Nefropati Diabetika tahun 1983 yang praktis dan

sederhana. Diagnosis Nefropati Diabetika dapat dibuat apabila dipenuhi

persyaratan seperti di bawah ini:

1. DM

2. Retinopati Diabetika

3. Proteinuri yang presisten selama 2x pemeriksaan interval 2 minggu tanpa

penyebab proteinuria yang lain, atau proteinuria 1x pemeriksaan plus

kadar kreatinin serum >2,5mg/dl.(8)

Data yang didapatkan pada pasien antara lain pada:

1. Anamnesis

Dari anamnesis kita dapatkan gejala-gejala khas maupun keluhan tidak

khas dari gejala penyakit diabetes. Keluhan khas berupa poliuri, polidipsi,

polipagi, penurunan berat badan. Keluhan tidak khas berupa: kesemutan,

luka sukar sembuh, gatal-gatal pada kulit, ginekomastia, impotens.(8)

2. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan Mata

Pada Nefropati Diabetika didapatkan kelainan pada retina yang

merupakan tanda retinopati yang spesifik dengan pemeriksaan

Funduskopi, berupa :

1). Obstruksi kapiler, yang menyebabkan berkurangnya aliran darah

dalam kapiler retina.

2). Mikroaneusisma, berupa tonjolan dinding kapiler, terutama daerah

kapiler vena.

3). Eksudat berupa :

a). Hard exudate. Berwarna kuning, karena eksudasi plasma yang

lama.

b). Cotton wool patches.

7

Berwarna putih, tak berbatas tegas, dihubungkan dengan

iskhemia retina.

4). Shunt artesi-vena, akibat pengurangan aliran darah arteri karena

obstruksi kapiler.

5). Perdarahan bintik atau perdarahan bercak, akibat gangguan

permeabilitas mikroaneurisma atau pecahnya kapiler.

6). Neovaskularisasi

Bila penderita jatuh pada stadium end stage (stadium IV-V) atau

CRF end stage, didapatkan perubahan pada :

- Cor _ cardiomegali

- Pulmo _ oedem pulmo(3)

3. Pemeriksaan Laboratorium

Proteinuria yang persisten selama 2 kali pemeriksaan dengan interval 2

minggu tanpa ditemukan penyebab proteinuria yang lain atau proteinuria

satu kali pemeriksaan plus kadar kreatinin serum > 2,5 mg/dl.(8)

4. Penatalaksanaan

A. Nefropati Diabetik Pemula (Incipatien diabetic nephropathy)

1. Pengendalian hiperglikemia

Pengendalian hiperglikemia merupakan langkah penting untuk

mencegah/mengurangi semua komplikasi makroangiopati dan

mikroangiopati.

a. Diet

Diet harus sesuai dengan rekomendasi dari Sub Unit

Endokrinologi & Metabolisme, misalnya reducing diet khusus

untuk pasien dengan obesitas. Variasi diet dengan pembatasan

protein hewani bersifat individual tergantung dari penyakit

penyerta :

- Hiperkolesterolemia

- Urolitiasis (misal batu kalsium)

- Hiperurikemia dan artritis Gout

- Hipertensi esensial

8

b. Pengendalian hiperglikemia

1). Insulin

Optimalisasi terapi insulin eksogen sangat penting .

a). Normalisasi metabolisme seluler dapat mencegah

penimbunan toksin seluler (polyol) dan metabolitnya

(myoinocitol)

b). Isnulin dapat mencegah kerusakan glomerulus

c). Mencegah dan mengurangi glikolisis protein

glomerulus yang dapat menyebabkan penebalan

membran basal dan hilangnya kemampuan untuk seleksi

protein dan kerusakan glomerulus (permselectivity).

d). Memperbaiki fatal tubulus proksimal dan mencegah

reabsorpsi glukosa sebagai pencetus nefomegali.

Kenaikan konsentrasi urinary N-acetyl-Dglucosaminidase

(NAG) sebagai petanda hipertensi

esensial dan nefropati.

e). Mengurangi dan menghambat stimulasi growth

hormone (GH) atau insulin-like growth factors (IGF-I)

sebagai pencetus nefromegali.

f). Mengurangi capillary glomerular pressure (Poc)

2). Obat antidiabetik oral (OADO)

Alternatif pemberian OADO terutama untuk pasien-pasien

dengan tingkat edukasi rendah sebagai upaya memelihara

kepatuhan (complience). Pemilihan macam/tipe OADO

harus diperhatikan efek farmakologi dan farmakokinetik

antara lain :

a). Eleminasi dari tubuh dalam bentuk obat atau

metabolitnya.

b). Eleminasi dari tubuh melalui ginjal atau hepar.

c). Perbedaan efek penghambat terhadap arterial smooth

muscle cell (ASMC).

9

d). Retensi Na+ sehingga menyebabkan hipertensi.

2. Pengendalian hipertensi

Pengelolaan hipertensi pada diabetes sering mengalami kesulitan

berhubungan dengan banyak faktor antara lain : (a) efikasi obat

antihipertensi sering mengalami perubahan, (b) kenaikan risiko

efek samping, (c) hiperglikemia sulit dikendalikan, (d) kenaikan

lipid serum.

Sasaran terapi hipertensi terutama mengurangi/mencegah angka

morbiditas dan mortalitas penyakit sistem kardiovaskuler dan

mencegah nefropati diabetik. Pemilihan obat antihipertensi lebih

terbatas dibandingkan dengan pasien angiotensin-corverting (EAC)

a. Golongan penghambat enzim angiotensin-coverting (EAC)

Hasil studi invitro pada manusia penghambat EAC dapat

mempengaruhi efek Ang-II (sirkulasi dan jaringan).

Kontraksi Sel-sel otot

polos

vaskuler

Hipertensi

Aterosklerosis

Faktor

pertumbuhan

Sel-sel

mesangial

Glomerulosklerosis

Agg-II Kardiomiosit Hipertrofi ventrikel kiri

­ Tonus

saraf

simpangan

tetik

Sel-sel otot

polos

vaskuler

Hipertensi

Kardiomiosit Hipertrofi ventrikel kiri

Gambar efek patologi angiotensin-II

b. Golongan antagonis kalsium

Mekanisme potensial untuk meningkatkan risiko (efek

samping):

1) Efek inotrofik negatif

2) Efek pro-aritmia

3) Efek pro-hemoragik

Peneliti lain masih mengajurkan nifedipine GITSs atau non

dihydropiridine.

c. Obat-obat antihipertensi lainnya dapat diberikan tetapi harus

memperhatikan kondisi setiap pasien :

10

_ Blokade b-kardioselektif dengan aktivitaas intrinsik

simpatetik minimal misal atenolol.

_ Antagonis reseptor a-II misal prozoasin dan doxazosin.

_ Vasodilator murni seperti apresolin, minosidil kontra

indikati untnuk pasien yang sudah diketahui mengidap

infark miokard.

3. Mikroalbuminuria

a. Pembatasan protein hewani

Sudah lebih ½ abad (50 tahun) diketahui bahwa diet rendah

protein (DRP) mencegah progresivitas perjalanan penyakit dari

penyakit ginjal eksperimen, tetapi mekanismenya masih belum

jelas.

Pembatasan konsumsi protein hewani (0,6-0,8 per kg BB per

hari) dapat mengurangi nefromegali, memperbaiki struktur

ginjal pada nefropati diabetik (ND) stadium dini Hipotesis DRP

untuk mencegah progresivitas kerusakan ginjal:

1) Efek hemodinamik

Perubahan hemodinamik intrarenal terutama penurunan

LFG, plasma flow rate (Q) dan perbedaan tekanan-tekanan

hidrolik transkapiler, berakhir dengan penurunan tekanan

kapiler glomerulus (PGC = capillarry glomerular preessure)

2) Efek non-hemodinamik

_ Memperbaiki selektivitas glomerulus

Kenaikan permeabilitas dinding kapiler glomerulus

menyebabkan transudasi circulating macromolecules

termasuk lipid ke dalam ruang subendotelial dan

mesangium. Lipid terutama oxidize LDL merangsang

sintesis sitokin dan chemoattractant dan penimbunan

sel-sel inflamasi terutama monosit dan makrofag.

_ Penurunan ROS

11

Bila pH dalam tubulus terutama lisosom bersifatt asam

dapat menyebabkan disoasi Fe dari transferrin akibat

endositosis. Kenaikan konsentrasi Fe selular

menyebabkan pembentukan ROS.

_ Penurunan hipermetabolisme tubular

Konsumsi (kebutuhan) O2 meningkat pada nefron yang

masih utuh (intac), diikuti peningkatan transport Na+

dalam tubulus dan merangsang pertukaran Na+/H+.

DRP diharapkan dapat mengurangi energi untuk

transport ion dan akhirnya mengurangi

hipermetabolisme tubulus.

_ Mengurangi growth factors & systemic hormones

Growth factors memegang peranan penting dalam

mekanisme progresivitas kerusakan nefron (sel-sel

glomerulus dan tubulus).

DRP diharapkan dapat mengurangi :

- Pembentukan transforming growth factor beta

(TGF-b dan platelet-derived growth factors

(PDGF).

- Konsentrasi insulin-like growth factors (IGF-1),

epithelial-derived growth factors (EDGF), Ang-II

(lokal dan sirkulasi), dan parathyroid hormones

(PTH).

3) Efek antiproteinuria dari obat antihipertensi

Penghambat enzim angiotensin-converting (EAC) sebagai

terapi tunggal atau kombinasi dengan antagonis kalsium

non-dihydropiridine dapat mengurangi proteinuria disertai

stabilisasi faal ginjal.

B. Nefropati diabetik nyata (overt diabetic nephropathy)

Manajemen nefropati diabetik nyata tergantung dari gambaran klinis;

tidak jarang melibatkan disiplin ilmu lain.

12

Prinsip umum manajemen nefropati diabetik nyata :

1. Manajemen Utama (esensi)

a. Pengendalian hipertensi

1) Diet rendah garam (DRG)

Diet rendah garam (DRG) kurang dari 5 gram per hari

penting untuk mencegah retensi Na+ (sembab dan

hipertensi) dan meningkatkan efektivitas obat antihipertensi

yang lebih proten.

2) Obat antihipertensi

Pemberian antihipertensi pada diabetes mellitus merupakan

permasalahan tersendiri. Bila sudah terdapat nefropati

diabetik disertai penurunan faal ginjal, permasalahan lebih

rumit lagi.

Beberapa permasalahan yang harus dikaji sebelum

pemilihan obat antihipertensi antara lain :

a) Efek samping misal efek metabolik

b) Status sistem kardiovaskuler.

- Miokard iskemi/infark

- Bencana serebrovaskuler

c) Penyesuaian takaran bila sudah terdapat insufisiensi

ginjal.

b. Antiproteinuria

1) Diet rendah protein (DRP)

DRP (0,6-0,8 gram per kg BB per hari) sangat penting

untuk mencegah progresivitas penurunan faal ginjal.

2) Obat antihipertensi

Semua obat antihipertensi dapat menurunkan tekanan darah

sistemik, tetapi tidak semua obat antihipertensi mempunyai

potensi untuk mengurangi ekskresi proteinuria.

a) Penghambat EAC

13

Banyak laporan uji klinis memperlihatkan penghambat

EAC paling efektif untuk mengurangi albuminuria

dibandingkan dengan obat antihipertensi lainnya.

b) Antagonis kalsium

Laporan studi meta-analysis memperlihatkan antagonis

kalsium golongan nifedipine kurang efektif sebagai

antiproteinuric agent pada nefropati diabetik dan

nefropati non-diabetik.

c) Kombinasi penghambat EAC dan antagonis kalsium

non dihydropyridine.

Penelitian invitro dan invivo pada nefropati diabetik

(DMT) kombinasi penghambar EAC dan antagonis

kalsium non dihydropyridine mempunyai efek.

3) Optimalisasi terapi hiperglikemia

Keadaan hiperglikemi harus segera dikendalikan menjadi

normoglikemia dengan parameter HbA1c dengan insulin

atau obat antidiabetik oral (OADO).

2. Managemen Substitusi

Program managemen substitusi tergantung dari kompliaksi kronis

lainnya yang berhubungan dengan penyakit makroangiopati dan

mikroangiopati lainnya.

a) Retinopati diabetik

_ Terapi fotokoagulasi

b) Penyakit sistem kardiovaskuler

_ Penyakit jantung kongestif

_ Penyakit jantung iskemik/infark

c) Bencana serebrovaskuler

_ Stroke emboli/hemoragik

d) Pengendalian hiperlipidemia

Dianjrkan golongan sinvastatin karena dapat mengurangi

konsentrasi kolesterol-LDL.

14

C. Nefropati diabetik tahap akhir (End Stage diabetic nephropathy)

Gagal ginjal termasuk (GGT) diabetik

Saat dimulai (inisiasi) program terapi pengganti ginjal sedikit berlainan

pada GGT diabetik dan GGT non-diabetik karena faktor indeks komorbiditas.

Pemilihan macam terapi pengganti ginjal yang bersifat

individual tergantung dari umur, penyakit penyertaa dan faktor indeks

ko-morbiditas.

15

BAB III

KESIMPULAN

1. Nefropati Diabetika adalah komplikasi Diabetes Mellitus pada ginjal yang

dapat berakhir sebagai gagal ginjal.

2. Diagnosa Nefropati Diabetika ditegakkan apabila memenuhi persyaratan

sebagai berikut :

a. DM

b. Retinopati Diabetika

c. Proteinuria yang persisten selama 2 kali pemeriksaan dengan interval 2

minggu tanpa ditemukan penyebab proteinuria yang lain atau proteinuria

satu kali pemeriksaan piks kadarr kreatinin serum > 2,5 mg/dl.

3. Manajemen Nefropati Diabetika tergantung pada presentasi klinis, yaitu saat:

Incipient diabetic nephropathy, Over diabetic nephropathy,atau End stage

diabetic nephropathy.

16

DAFTAR PUSTAKA

1. American Diabetes Association. 2004. Hypertension Management in adults

with diabetes (position statement). Diabetes Care (Suppl 1): S65-S67.

2. American Diabetes Association. 1994. Standards of medical care for patients

with diabetes mellitus. Diabetes Care : pp. 616-623.

3. Beetham W. P. 1963. Visual Prognosis of Proliferating Diabetic Retinopathy.

Brit. J. Opth. P. 611.

4. Bergstroom J. 1999. Mechanism of Uremic Supression of Apetite. Journal of

Renal Nutrition. hal 129-132.

5. Daniel W. Foster. 1994. Diabetes Mellitus in Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu

Penyakit Dalam. Edisi 13, EGC. Jakarta. Hal 2212-2213.

6. Djokomuljanto R. 1999. Insulin Resistance and Other Factors in the

Patogenesis of Diabetic Nephropathy. Simposium Nefropati Diabetik.

Konggres Pernefri.

7. Imam Parsudi A. 1993. “Nefropati Diabetik” konggres Nasional Perkemi III

1993: 225-235.

8. Lestariningsih. 2004. Hipergensi pada Diabetik PIT V PERKENI 2004.

Semarang. hal 1-5.

9. Saweins Walaa. 2004. The Renal Unit at the Royal Informary of Edinburgh.

Scotland, Uk, Renal @ed.ac.uk.

10. Sukandar E. 1997. Tinjauan Umum Nefropati Diabetik in Nefropati Klinik.

Edisi ke-2. Penerbit ITB. Bandung. Hal 274-281.